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FAQs sobre los Point of Service (POS) Plans
- ¿Qué es un plan "Point of Service" (POS)?
- ¿Cómo selecciono un médico de cuidados primarios (PCP)?
- ¿Puede cada uno de los miembros de mi familia seleccionar un PCP distinto?
- ¿Cómo puedo cambiarme de un PCP a otro?
- ¿Se me avisará si mi PCP ya no va a participar en la red de servicios?
- ¿Qué ocurre cuando necesito cuidados especializados?
- ¿Cómo sé si necesito una recomendación?
- Soy un miembro nuevo de ODS y me alegro que mi PCP actual esté participando en la red de servicios de mi plan. Ya que no me voy a cambiar de médico, ¿necesito recibir nuevas recomendaciones?
- ¿Cómo estarán cubiertos por este plan mis hijos dependientes que viven fuera del área de servicio?
- ¿Qué hago en caso de una emergencia?
- ¿Qué hago si necesito cuidados urgentes?
- ¿Qué hago si yo o uno de los miembros de mi familia que están inscritos en el plan necesitan servicios de salud mental o servicios de fármaco dependencia?
- ¿Qué hago si yo o uno de los miembros de mi familia que están inscritos en el plan está actualmente recibiendo servicios de salud mental o servicios de fármaco dependencia?
- ¿Cuál es la dirección para presentar un reclamo?
¿Qué es un plan "Point of Service" (POS)?
Bajo un plan Point of Service, los participantes pueden seleccionar un médico de cuidados primarios (PCP) quien estará a cargo del cuidado de su salud. El PCP está a cargo de todo el cuidado de su salud incluyendo las recomendaciones a especialistas y hospitales, y los cuidados de emergencia si los necesitara. En cualquier momento, día o noche, los 365 días del año, su PCP asume la responsabilidad primaria de sus cuidados médicos. Si su PCP no está disponible, él o ella hará los arreglos para que otro médico que participa en el plan asuma la responsabilidad de su cuidado. Si usted recibe tratamiento por servicios médicos de un proveedor sin haber consultado con su PCP, sus reclamos serán pagados al nivel de beneficios fuera de la red de servicios y su responsabilidad por el costo asociado con dichos reclamos será mayor que el que hubiera pagado si hubiera coordinado su cuidado a través de su PCP.
¿Cómo selecciono un médico de cuidados primarios (PCP)?
La red de servicios POS de ODS incluye más de 6,000 médicos de cuidados primarios y especialistas. Para encontrar un PCP en su área, consulte nuestro directorio de proveedores. Comuníquese con la clínica del médico para verificar que están aceptando pacientes nuevos. Además, seleccione un PCP de la red de servicios correcta para su plan (su plan aparece en su tarjeta de identificación y en su (Manual para los miembros). ODS tiene contratos con varias redes de servicio para ofrecer una selección más amplia de médicos y de áreas geográficas.
¿Puede cada uno de los miembros de mi familia seleccionar un PCP distinto?
Sí, cada miembro de la familia cubierto bajo el plan médico puede seleccionar a un PCP distinto.
¿Cómo puedo cambiarme de un PCP a otro?
Usted tiene la opción de cambiarse de médico de cuidados primarios dentro de la red de servicios de su plan dos veces en un período de 12 meses. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes después de la fecha de su solicitud. Cuando haya seleccionado a un PCP que está aceptando pacientes, comuníquese con el departamento de servicios para los clientes o llene el formulario en línea. Se le enviará una tarjeta de identificación nueva dentro de 5 a 10 días hábiles.
¿Se me avisará si mi PCP ya no va a participar en la red de servicios?
En el caso que su PCP ya no esté participando en la red de servicios, le enviaremos por correo la información con instrucciones de cómo cambiar su PCP.
¿Qué ocurre cuando necesito cuidados especializados?
Su PCP le dará una recomendación para cuidados especializados, incluyendo servicios médicos y hospitalarios. Excepciones: las mujeres pueden ir directamente a un obstetra/ginecólogo que participe en el plan para sus exámenes anuales y cuidado de maternidad sin una recomendación.
¿Cómo sé si necesito una recomendación?
Por lo general necesitará una recomendación si va a ver a un médico o proveedor que no sea su PCP. Si va a ver a un médico o proveedor sin obtener una recomendación de su PCP, sus beneficios podrían ser reducidos o rechazados. Si su PCP opina que usted necesita los servicios de otro médico o proveedor de cuidados para la salud, usualmente él o ella lo recomendará con un médico o proveedor que participe en el plan.
Existen excepciones al requisito de recomendación bajo un plan Point of Service. No se necesita una recomendación si está buscando tratamiento médico de emergencia, o si es una mujer que está usando los servicios de un proveedor de cuidados de la salud para las mujeres que participe en el plan para un examen rutinario para las mujeres o por cuidado rutinario de maternidad. No se necesita una recomendación para tratamientos de fármaco dependencia o de salud mental. Sin embargo, debe comunicarse con el coordinador de fármaco dependencia o salud mental de su plan para obtener una preautorización.
Soy un miembro nuevo de ODS y me alegro que mi PCP actual esté participando en la red de servicios de mi plan. Ya que no me voy a cambiar de médico, ¿necesito recibir nuevas recomendaciones?
Con una compañía de seguros nueva, el historial de información sobre los archivos de recomendaciones de miembros asegurados y autorizaciones previas no es enviado. Usted debe avisarle a su PCP que la cobertura de su seguro ahora está bajo ODS y pedirle que llame a ODS con la información de su recomendación.
¿Cómo estarán cubiertos por este plan mis hijos dependientes que viven fuera del área de servicio?
Mientras que un niño dependiente asegurado con menos de 23 años de edad viva fuera del área de servicio, extenderemos los beneficios del Plan para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y los cuidados preventivos para la salud y los servicios de maternidad, como si el cuidado fuera dado por los médicos o proveedores que participen en el plan, sujetos a las siguientes restricciones:
- Los costos cargados por los médicos o proveedores de cuidado fuera del área serán reembolsados por la cantidad máxima permitida por el plan por dichos servicios; y
- Los beneficios y cuotas aplican como si el paciente hubiera sido recomendado a un médico o proveedor que participa en el plan.
No se necesita una recomendación de un médico de cuidados primarios para que un niño dependiente fuera del área reciba beneficios por cuidados médicamente necesarios. Sin embargo, se le debe avisar al PCP del dependiente que recibió dicho tratamiento como se exige para otros servicios de emergencia o de cuidados urgentes recibidos fuera del área de servicio.
¿Qué hago en caso de una emergencia?
En caso de una emergencia, usted está cubierto a través de todo el mundo las 24 horas del día. Una condición médica de emergencia significa una condición médica que se manifiesta con síntomas de suficiente gravedad que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina razonablemente sabría que no recibir atención médica inmediata pondría la salud de una persona, o de un feto en el caso de una mujer embarazada, en peligro grave.* En dicho caso, debe ir al centro médico más cercano para recibir cuidado. Debe llamar a su PCP dentro de un período de 24 horas de haber recibido los cuidados médicos iniciales, o tan pronto como le sea posible después de haberlos recibido, para que él o ella pueda coordina su cuidado. Los cuidados rutinarios o los cuidados subsiguientes NO estarán cubiertos fuera del área al mismo nivel de beneficios que dentro de la red de servicios salvo que sea autorizado por su PCP.
¿Qué hago si necesito cuidados urgentes?
Es posible que no esté cubierto el uso de una sala de emergencias para cuidados urgentes que no sean cuidados de emergencia al nivel de beneficios más alto del POS salvo cuando sea autorizado por el PCP. Cuidados urgentes significa cuidados médicos inmediatos a corto plazo para condiciones médicas menores pero urgentes que no representen una amenaza a la vida ni a la salud a la hora en que los servicios sean ofrecidos. Llame a su PCP si necesita cuidados urgentes. Él o ella le dirá cómo proceder.
¿Qué hago si yo o uno de los miembros de mi familia que están inscritos en el plan necesitan servicios de salud mental o servicios de fármaco dependencia?
Los ODS Mental Health and Chemical Dependency Programs (programas de salud mental y fármaco dependencia de ODS) están coordinados por Cascade Behavioral Health la cual ha creado una red de servicios de proveedores que consiste de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos con licencia, y otros profesionales para la salud mental. Estos profesionales trabajan juntos con los programas privados y de la comunidad para ofrecer tratamiento individual. Por favor llame a Cascade Behavioral Health al 1-800-799-9391 cuando sienta la necesidad de recibir ayuda. No tiene que comunicarse con su PCP primero.
¿Qué hago si yo o uno de los miembros de mi familia que están inscritos en el plan está actualmente recibiendo servicios de salud mental o servicios de fármaco dependencia?
Es importante que se comunique con Cascade Behavioral Health al 1-800-799-9391. Esto es necesario para coordinar el cuidado continuo y verificar que su proveedor de servicio esté participando con Cascade Behavioral Health. Además, esto ayudará a que usted reciba el nivel de beneficios más alto disponible bajo su plan de salud.
¿Cuál es la dirección para presentar un reclamo?
Envíe los reclamos a:
ODS Companies
PO Box 40384
Portland, OR. 97240-0384
Por favor incluya la siguiente información:
- Nombre del paciente, número de identificación, y número de ID del grupo
- Fecha de tratamiento
- Diagnóstico
- Una descripción detallada de los servicios y cargos
Si el tratamiento es para una lesión accidental, incluya una declaración explicando la fecha, hora, lugar, y circunstancias del accidente cuando nos envíe la factura del proveedor médico o profesional.
*Ésta es la redacción de nuestro contrato estándar, su plan podría ser distinto, así que por favor consulte su manual para los miembros para ver qué es lo que aplica a su plan.