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Beneficios médicos para el ODS Beneficial Rx Option

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Resumen de beneficios
Deducible por año de vigencia del plan, por miembro $1,000 / $2,500
Deducible total máximo por familia por año de vigencia del plan Máximo de tres deducibles individuales
Después del deducible, usted paga el porcentaje mostrado hasta $3,000 de desembolso (por persona)
Después de que el desembolso por el año de vigencia del plan llegue a su máximo, nosotros pagamos 100%
Beneficio máximo total por vida $2,000,000 ($250,000 pueden ser usados fuera de la red de servicios)
Detalles del beneficio
Servicios Dentro de la red de servicios
después del deducible, usted paga		 Fuera de la red de servicios
después del deducible, usted paga
Cuidados preventivos
Examen anual para las mujeres, examen de papanicolau, examen de la pelvis y de los senos Cuota máxima de $15** 40%
Mamografía rutinaria para las mujeres Cuota máxima de $15 40%
Cuidado del bebé sano, médico de cuidados primarios
(PCP)		 Cuota máxima de $15** No está cubierto

**El Beneficial Rx Plan paga las primeras 3 visitas a la clínica $15 de cuota; visitas adicionales por enfermedades y lesiones están sujetas al deducible y a las cuotas de seguro. Una de las 3 visitas podría usarse para la visita anual de cuidado preventivo para cualquier edad o género. Los cuidados alternos incluyen 3 visitas adicionales con una cuota de $15; de ahí en adelante, el deducible y las cuotas de seguro aplican por los cuidados alternos hasta el beneficio máximo por persona de $1,000 cada año de vigencia del plan.

Las cuotas fijas de dólares y los cargos no permitidos no aplican al deducible anual ni al total máximo de pagos personales. Los gastos aplicados hacia el deducible anual no aplican al total del máximo de pagos de desembolso. Los gastos por trasplantes hechos en hospitales de trasplantes que no participen en el plan y la multa por control de costo por la autorización de servicio no aplican al total máximo de pagos de desembolso.

Éste es solamente un resumen de beneficios. Para obtener una descripción completa de los beneficios consulte su Póliza.
Servicios profesionales
Visitas a la clínica Las primeras 3 a $15**;
de ahí en adelante el 20%		 40%
Cuidados Alternos ($1000 de beneficio máximo anual):
Quiropráctico, naturópata y acupuntura		 Las primeras 3 a $15**;
de ahí en adelante el 20%		 40%
Maternidad (No es necesaria una recomendación del PCP)
Todas las visitas a la clínica antes y después del parto y atención médica durante el parto; cargos del hospital 20% 40%
Servicios en los hospitales
Cirugía para pacientes internos y externos 20% 40%
Cargos por la habitación, servicios auxiliares y del médico 20% 40%
Centro de enfermería especializada 20% 40%
Servicios de emergencia
Cuidados urgentes 20% después de
$50 de cuota		 40% después de
$50 de cuota
Sala de emergencias del hospital 20% después de
$100 de cuota		 40% después de
$100 de cuota
Ambulancia 20% 20%
Otros servicios
Laboratorio y radiografías 20% 40%
Rehabilitación 20% 40%

Suministros y aparatos médicos

 20% 40%
Cuidado dentro del hospital 20% 40%
Cuidados para la salud en el hogar 20% 40%
Medicamentos recetados $15 o 50%, la cantidad que sea mayor
(deducible no aplica); Anual máximo de $5,000
Beneficio por accidente El deducible no aplica por tratamiento completado dentro de un período de 90 días de un accidente.

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