Restricciones y exclusiones* del Delta Dental Premier Plan

Resumen del plan
Beneficios del plan
Cuotas
Restricciones y exclusiones

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Si una persona elegible escoge un plan de tratamiento más caro del que sea funcionalmente adecuado, ODS pagará el porcentaje aplicable de la cantidad máxima permitida por el plan por el tratamiento menos caro. El paciente entonces será responsable del resto de los honorarios del proveedor de servicios dentales.
Exámenes y radiografías de aleta de mordida están limitados a sólo una vez cada seis meses. Radiografías dentales completas están limitadas a sólo una vez cada tres años.
Profilaxis (limpieza) está limitada a sólo una vez cada seis meses. Aplicación de fluoruro está limitada a sólo una vez cada seis meses.
Los beneficios de los selladores están limitados a las superficies de oclusión de los bicúspides permanentes no restaurados y de los primeros y segundos molares. Los beneficios estarán limitados a un sellador, por diente, durante cualquier período de cinco años.
Un aparato prostético o corona estará cubierto sólo una vez en un período de cinco años provisto que el diente no haya sido coronado dentro de los últimos cinco años.
La colocación o extirpación quirúrgica de implantes no está cubierta.
Los servicios que empezaron antes de la fecha en que el individuo tuviera derecho de recibir servicios bajo el programa no están cubiertos.
Hipnosis, medicamentos antes de una intervención o anestésicos analgésicos, o cualquier otro medicamento recetado no están cubiertos.
Costos del hospital o cualquier monto adicional cargado por el dentista debido a que el paciente está hospitalizado no están cubiertos.
Procedimientos experimentales no están cubiertos.
Citas que no asistió o que no cumplió no están cubiertas.
Servicios de ortodoncia no están cubiertos.
Servicios por razones cosméticas no están cubiertos.
Reclamos presentados más de 15 meses después de la fecha en que el servicio fue hecho no están cubiertos.
Todos los otros servicios o suministros, no cubiertos específicamente están excluidos.

*Consulte su póliza para ver una lista completa de restricciones y exclusiones.