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Beneficios médicos del HSA Choice Plan y PPO Plan

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Resumen de beneficios
Máximo total de por vida
  HSA Choice HSA PPO
  Dentro de la red de servicios Fuera de la red de servicios Dentro de la red de servicios Fuera de la red de servicios
$2,000,000 de beneficio máximo total por vida, del cual $250,000 puede ser acumulado fuera de la red de servicios $2,000,000 $250,000 $2,000,000 $250,000
Deducible
Sólo el individuo
Aplica sólo si el individuo se inscribe en un plan sin ningún otro miembro de la familia
Deducible por año de vigencia del plan $1,200 $2,400 $2,800 $5,600
Máximo desembolso por año de vigencia del plan $3,800 $7,600 $2,200 $4,400
Individuo con uno o más dependientes
Aplica si un individuo se inscribe en un plan con uno o más dependientes - El deducible de la familia puede ser cubierto por uno o más miembros de la familia.
El deducible de la familia es un deducible total.
El deducible de la familia debe ser cubierto antes de que los beneficios sean pagados.
Deducible por año de vigencia del plan $2,400 $4,800 $5,600 $11,200
Máximo desembolso por año de vigencia del plan $7,600 $15,200 $4,400 $8,800
Detalles del beneficio
  HSA Choice HSA PPO
Servicio Dentro de la red de servicios Fuera de la red de servicios Dentro de la red de servicios Fuera de la red de servicios
Cuidados preventivos de la salud
Exámenes periódicos de la salud 20%
(deducible no aplica)		 40% 50%
(deducible no aplica)		 50%
Inmunizaciones 20%
(deducible no aplica)		 40% 50%
(deducible no aplica)		 50%
Examen anual para las mujeres, examen de papanicolau, examen de la pelvis y de los senos 20%
(deducible no aplica)		 40% 50%
(deducible no aplica)		 50%
Mamografía rutinaria para las mujeres 20%
(deducible no aplica)		 40% 50%
(deducible no aplica)		 50%
Cuidado del bebé sano, médico de cuidados primarios
(PCP)		 20%
(deducible no aplica)		 40% 50%
(deducible no aplica)		 50%

*El deducible de la familia aplica cuando un individuo y su cónyuge o uno (1) o más dependientes están inscritos. Por lo tanto, antes de que se paguen los beneficios, todo el deducible de la familia debe ser cubierto.

Los servicios dentro de la red de servicios y fuera de la red de servicios están sujetos a deducibles separados.

Los gastos aplicados hacia el deducible del año de vigencia del plan no aplican al total del máximo de pagos de desembolso.

Los gastos por trasplantes hechos en hospitales de trasplantes que no participen en el plan, la multa por la autorización de servicio y los cargos no permitidos no aplican al total máximo de pagos de desembolso.

Éste es solamente un resumen de beneficios. Para obtener una descripción completa de los beneficios consulte su Póliza.
Servicios profesionales
Visitas a la clínica 20% 40% 50% 50%
Cuidados Alternos ($1000 de beneficio máximo anual):
Quiropráctico, naturópata y acupuntura		 20% 40% 50% 50%
Maternidad (No es necesaria una recomendación del PCP)
Todas las visitas a la clínica antes y después del parto y atención médica durante el parto; cargos del hospital 20% 40% 50% 50%
Servicios en los hospitales
Cirugía para pacientes internos y externos 20% 40% 50% 50%
Cargos por la habitación, servicios auxiliares y del médico 20% 40% 50% 50%
Centro de enfermería especializada 20% 40% 50% 50%
Servicios de emergencia
Cuidados urgentes 20% 40% 50% 50%
Sala de emergencias del hospital 20% 40% 50% 50%
Ambulancia 20% 20% 50% 50%
Otros servicios
Laboratorio y radiografías 20% 40% 50% 50%
Rehabilitación 20% 40% 50% 50%

Suministros y aparatos médicos

 20% 40% 50% 50%
Cuidado dentro del hospital 20% 40% 50% 50%
Cuidados para la salud en el hogar 20% 40% 50% 50%
Medicamentos recetados 30% 30% 50% 50%
Beneficio por accidente Pagado como cualquier otra enfermedad sujeta al deducible/cuotas del seguro

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