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Beneficios médicos para el ODS Plus Option

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Resumen de beneficios
Deducible por año de vigencia del plan por miembro $1,000
Deducible total máximo por familia por año de vigencia del plan Máximo de 3 deducibles individuales
Después del deducible, usted paga el porcentaje mostrado hasta Dentro de la red de servicios
$4,000 de desembolso 		Fuera de la red de servicios
$9,000 de desembolso
Después de que el desembolso por el año de vigencia del plan llegue a su máximo, nosotros pagamos 100%
Beneficio máximo total por vida $2,000,000
($250,000 pueden ser usados fuera de la red de servicios)
Detalles del beneficio

Las cuotas fijas de dólares, los gastos de desembolso por medicamentos recetados y los cargos no permitidos no aplican al deducible anual ni al total del máximo de pagos de desembolso. Los gastos aplicados hacia el deducible anual no aplican al total del máximo de pagos de desembolso. Los gastos por trasplantes hechos en hospitales de trasplantes que no participen en el plan y la multa por control de costo por la autorización de servicio no aplican al total máximo de pagos de desembolso.

Éste es solamente un resumen de beneficios. Para obtener una descripción completa de los beneficios consulte su Póliza.
Servicio Dentro de la red de servicios,
usted paga		 Fuera de la red de servicios,
usted paga
Cuidados preventivos
Examen anual para las mujeres, examen de papanicolau, examen de la pelvis y de los senos Cuota máxima de $20 (deducible no aplica) 40%
Mamografía rutinaria para las mujeres Cuota máxima de $20 (deducible no aplica) 40%
Cuidado del bebé sano, médico de cuidados primarios
(PCP)		 20% (deducible no aplica) 40%
Servicios profesionales (No es necesaria una recomendación del PCP)
Visitas a la clínica, médico de cuidados primarios (PCP) 20%
(deducible no aplica)		 40%
Visitas a la clínica, especialista 20% 40%
Cuidados Alternos ($1000 de beneficio máximo anual):
Quiropráctico, naturópata y acupuntura		 Cuota máxima de $20 (deducible no aplica) 40%
Maternidad (No es necesaria una recomendación del PCP)
Todas las visitas a la clínica antes y después del parto y atención médica durante el parto; cargos del hospital 20% 40%
Servicios en los hospitales (No es necesaria una recomendación del PCP)
Cirugía para pacientes internos y externos 20% 40%
Cargos por la habitación, servicios auxiliares y del médico 20% 40%
Centro de enfermería especializada 20% 40%
Servicios de emergencia (deducible aplica)
Cuidados urgentes 20% después de
$50 de cuota		 40% después de
$50 de cuota
Sala de emergencias del hospital 20% después de
$100 de cuota		 40% después de
$100 de cuota
Ambulancia 20% 20%
Otros servicios
Laboratorio y radiografías 20% 40%
Rehabilitación 20% 40%

Suministros y aparatos médicos

 20% 40%
Cuidado dentro del hospital 20% 40%
Cuidados para la salud en el hogar 20% 40%
Medicamentos recetados $15 o 50%, la cantidad que sea mayor
(deducible no aplica); Anual máximo de $5,000
Beneficio por accidente El deducible no aplica por tratamiento completado dentro de un período de 90 días del accidente.

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