Exclusiones del Plus Plan

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Elegibilidad de los Dependientes

Los dependientes son el cónyuge legal y los niños dependientes solteros menores de 19 años (hasta los 23 años si están inscritos como un estudiante de jornada completa en un instituto de estudios superiores, una universidad o una escuela vocacional).

Cobertura de niños dependientes fuera del área

Si su(s) niño(s) dependiente(s) inscritos reside(n) fuera del área de servicio, extenderemos los beneficios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y el cuidado rutinario de la salud para las mujeres (o el cuidado preventivo de la salud si está disponible en el plan) y los servicios de maternidad, como si el cuidado fuese ofrecido por un médico o proveedor participante. Los dependientes fuera del área deben obtener los beneficios dentro de un área de 30 millas de su residencia para que aplique el nivel de beneficios de la PPO.

Restricciones

Condiciones pre-existentes aún si empeoran o vuelven a ocurrir. Nota: El período de exclusión de seis meses por condiciones pre-existentes de su plan será acortado por un día por cada día que haya tenido "cobertura acreditada" bajo otro plan de salud, siempre y cuando usted no tenga un lapso de 63 días (o más) en cobertura inmediatamente antes de la fecha de su inscripción en nuestro plan, o, si ocurrió antes, el primer día del período de espera de dicha inscripción.
Todas las admisiones por razones médicas y quirúrgicas deben ser autorizadas por ODS.
Las enfermedades mentales son pagadas hasta un máximo de $2,500 en un período de 12 meses.
El tratamiento por alcoholismo hasta un máximo de $4,500 en un período de 24 meses.
Un período de exclusión de 24 meses para trasplantes.
ODS no pagará beneficios por gastos cubiertos hasta el grado en que usted tenga cualquier otra cobertura por dichos gastos.
Los servicios de rehabilitación para pacientes internos están limitados a 30 días por año de vigencia del plan; los beneficios de rehabilitación para pacientes externos están limitados a 30 sesiones por año de vigencia del plan. Las visitas de rehabilitación para las lesiones de la cabeza y de la nuca podrían ser prolongadas a 60 días con autorización previa si se solicitan antes de que el beneficio inicial de 30 días haya caducado.
Los beneficios de trasplante están limitados a un beneficio máximo total de por vida de $250,000.
Los beneficios de hospicio están limitados a $20,000 para cuidados en el hogar; 170 horas/3 meses de cuidado de relevo.

Exclusiones

Servicios proporcionados por un miembro de la familia inmediata del paciente.
Servicios o suministros que no sean médicamente necesarios.
Servicios y suministros para reverso de esterilización o infertilidad.
Servicios y suministros para la obesidad, incluyendo complicaciones que surjan de dicho tratamiento.
Cirugía para alterar el carácter refractivo del ojo.
Exámenes y tratamientos dentales, excepto como esté específicamente enumerado.
Masaje o terapia de masaje.
Servicios o suministros para el tratamiento de la disfunción o insuficiencia sexual, o aquellos relacionados a los procedimientos del cambio de sexo.
Tratamiento de disfunciones de personalidad.
Tratamientos experimentales o de investigación.
Servicios o suministros disponibles completamente, o en parte bajo cualquier ley de la ciudad, condado, estado o federal excepto Medicaid.
Cobros más allá de aquellos que se consideren la cantidad máxima permitida por el plan.
Servicios o suministros para los cuales un empleador esté obligado por la ley a proveer beneficios aún si usted elige no aceptar dichos beneficios.
Programas de instrucción, incluyendo, en forma no limitativa, aquellos para aprender a auto administrar medicamentos o nutrición, excepto como esté provisto específicamente bajo el beneficio de instrucción para pacientes externos diabéticos de este plan.
Aparatos o equipo principalmente para la comodidad, conveniencia, cosméticos, control ambiental o educación.
Servicios y suministros cosméticos o de reconstrucción.
Servicios y suministros asociados con la cirugía ortognática.
Medicamentos para el tratamiento de enfermedades mentales.
Tratamiento de fármaco dependencia, excepto para el tratamiento de alcoholismo.

Esta lista representa las restricciones y exclusiones de esta póliza. No es una lista completa. Para ver la lista completa, consulte la póliza individual o el manual para los miembros.